江南区医疗保障局2023年工作总结和

2024年工作计划

2023年，在城区党委、政府的正确领导下，在上级业务部门的精心指导下，认真学习贯彻党的二十大、二十届二中全会精神。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕年度目标任务，以落实“民生工程”为主线、聚焦医疗保障助力乡村振兴和打击欺诈骗保维护基金安全，以落实“健康扶贫”为核心，提高医疗保障待遇，减轻参保患者经济负担为目的，努力夯实医保各项工作基础，大力提高经办能力，城区医疗保障工作运行保持良好态势，较好地完成全年目标任务，为兜牢基本民生保障作出了积极贡献。

一、2023年主要工作及成效

（一）党建引领，推动中心工作高质量发展

1.严格要求，推进全面从严治党。以党建工作为统领，统筹推进党组织建设。严格落实思想意识形态工作责任，树立“一盘棋”工作导向，以党建+医保、党建带群建，建立健全各项管理制度，加快人员和工作磨合，切实把党员干部的思想和行动统一到上级医保部门的重大决策部署上来。加强作风建设，强化党员干部日常教育管理，健全完善廉政风险防控体系，认真落实党风廉政建设责任制，为医保工作提供坚强的思想、组织和纪律保障。

2.加强学习，努力提高政治站位。坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容，纳入民主生活会、组织生活会和述职述廉报告重要组成部分，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记重要讲话精神以及党的革命史、奋斗史、发展史等重要理论。开展党的二十大集中宣讲、“学身边典型 讲好医保故事”和主题教育活动，教育引导全体党员干部学思想 强党性 重实践 建新功。

3.配合巡检，倾力锻造过硬队伍。一是根据区委巡察办《关于巡察医疗保障局的通知》，积极配合区委第一巡察组开展常规巡察工作，局领导班子对照党章党规党纪，对照习近平总书记重要讲话和指示批示精神，对照巡察组巡察反馈意见，围绕“三个聚焦”认真剖析原因，研究制定整改措施，对存在的问题逐项进行整改，目前巡察工作已全部完成。二是配合开展自治区医疗保障局对江南区医保中心飞行检查，根据《飞行检查情况反馈表》内容，认真对照整改，目前已完成整改。

（二）宣传引导，激发群众参保积极性。

2023年，江南区城乡居民基本医疗保险参保人数较去年增长0.8%，脱贫人口和监测对象100%参加2023年度基本医疗保险。组织召开城区2024年参保征缴动员部署会议，协同税务局到江南区各镇（街道）召开2024年城乡居民基本医疗保险工作动员会暨培训会，截至2023年12月31日，江南区符合参保条件的脱贫人口和监测对象2024年基本医保参保缴费率为98.84%。

（三）合力监管，确保群众“救命钱”安全。

1.部门联合，全面打击。探索建立与卫健、市场监管局、公安局等部门协同监管机制，信息共享，协同检查，共同惩治，城区出台《江南区医保领域打击欺诈骗保专项整治行动方案》，多部门联合打击欺诈骗保行动全面展开。

2.集中宣传，改善效果。召开医保基金监管工作会议暨医保政策培训会，全员培训并开展警示教育。通过张贴宣传海报、发放宣传折页、电子屏幕循环滚动播放标语视频、网络宣传、组织宣传队“五进”(进机关、进乡村、进社区、进企业、进医院)深入基层宣传等方式广泛开展宣传活动，宣传效果得到较大改善。

3.常态检查，严抓细打。通过日常检查、飞行检查、智能监管、“夜查房”突击检查、审计疑点数据核查、“双随机、一公开”随机抽查等形式，定点医疗机构检查覆盖率100%。依法依规查处存在违规行为的医疗机构，处理方式包括追回违规使用医保基金、约谈医疗机构法人、限期整改等，合计处理定点医疗机构8家，核定违规使用医保基金二十余万元，已经全部追回。检查发现部分医疗机构存在药品耗材进销存台账不完善、处方病历书写不规范、医保系统项目更新维护不及时等问题，已出书面情况通报，要求立行立改，并举一反三自查自纠，不断规范医保服务行为。

4.专项督导，平稳过渡。组织医疗机构开展“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障工作培训，指导医疗机构更新改造系统，确保了政策顺利过渡。

5.择优而入，严格管理。2023年继续根据“宽进严管”的原则新签订定点医疗机构服务协议9家，为群众享受高质量的医疗服务提供了更多选择。

（四）落实待遇，保障群众根本利益。

1.医疗待遇报销及时高效

一是开展城乡居民基本医疗保险待遇资金审核支付工作。严格按照自治区“三个目录”审核报销材料，确保审核质量。截至12月31日，城乡居民基本住院报销43092人次，门诊慢性病报销82699人次，门诊统筹报销293072人次，均实现了“一站式”报销结算。二是配合南宁市医保局推行一级定点医疗机构按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式。城区有住院资质的一级定点医疗机构全部纳入DRG付费。三是编写《南宁市江南区医疗保障事业管理中心外伤核查工作手册》，规范外伤核查工作。

2.依申请医疗救助助力防返贫工作。

通过国家医保服务平台数据找人的办法收集、整理、审核、核定支出符合2022年度依申请医疗救助121人。

3.医药采购工作进一步规范

一是组织定点医疗机构开展集中采购工作。截止2023年12月，共组织23批次的网上集中带量采购。较2022全年，网上集中带量采购增长105.54%，非集中带量采购网采增长11.29%，网下采购0元，网采率达100%。二是开展医疗机构药品集中采购网采执行情况核查工作，并结合定点监管办开展定点医疗机构药品、耗材“进、销、存”台账检查工作，检查覆盖率达100%。三是医疗服务项目方面，统筹定点医药机构严格执行《2022年药品目录》，指导定点医药机构及时完成药品编码的映射工作，及时调整信息系统，更新完善数据库，做好医疗保障信息业务标准编码应用工作。

4.门诊特殊慢性病、特药、异地备案工作有序进行

一是门诊慢性病卡审批工作，江南区执行门诊特殊慢性病待遇资格专家网络评审制度。门诊特殊慢性病待遇资格评审实现无纸化、规范化。全年共审批门诊慢性病待遇资格3816人次。二是特药审批工作，对有使用特殊药品临床指征的慢性病参保人，受理审批特殊药品待遇资格申请材料共262份。三是异地就医备案工作，积极采取线上线下等多种形式开展异地就医宣传活动。通过网络报备（微信公众号、网厅、APP、电子邮箱）、广西壮族自治区医疗保障信息系统推送材料等多途径开展异地备案审批工作，实现群众不出门就可以办理异地就医备案业务。截至12月31日，共受理异地就医备案申报材料416份。

（五）稳扎稳打，医保助力乡村振兴。

1.建立健全医疗保障机制。规范医疗保障业务经办流程，提升医疗保障经办服务质量。每月排查脱贫人口、监测对象、民政对象累计自付医疗费用超5000元以上，普通人员累计自付医疗费用超10000元以上，提供数据到乡村振兴局，入户走访排查原因，因人施策，符合医疗救助政策的，给予相应的医疗救助。统筹发挥基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度，防止因病致贫、因病返贫。

2.持续深化门诊特殊慢性病“微改革”。经充分调研论证、讨论研究，2023年将“脑血管病后遗症、支气管哮喘”纳入到“微改革”范畴，目前，江南区一级定点医疗机构可为六种门诊特殊慢性病患者提供医保目录内73种常用药，改革获利人群进一步扩大。

二、存在问题

（一）医保经办能力建设存在短板。在推进医保经办一体化，搭建市、城区、乡镇（街道）、村（社区）四位一体的医疗保障经办服务工作方面还不够有力，医保部分事项清单逐级下放到乡镇（街道）和村（社区）后，医保经办人员业务能力不足及配套设施设备缺少的问题充分暴露出来，医保经办能力建设亟需加大力度推进。

（二）急需加强医保队伍人员建设。辖区的诊所逐步纳入江南区定点医疗机构，辖区定点医疗机构不断增加，医保智能监管、各类平台操作、大数据筛查等对专业技术要求高，涉及医学类、信息技术类、会计类、法学类等学科，专业执法力量和执法水平有待进一步提升。

三、2024年工作计划

2024年，继续深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，牢固树立以人民为中心、以健康为根本的发展思想，着力健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，努力打造更加优质的城区、镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务网络及“村医通+”工程，解决好医疗保障领域人民群众最急最难最忧最盼的问题。

（一）扎牢多层次医疗保障网,让人民群众待遇保障更有质效。

全面落实医保待遇清单制度、重特大疾病医疗保险和救助制度,促进三重保障功能日益完善；继续开展困难群众依申请医疗救助制度，提升托底保障能力；进一步扩大门诊特殊慢性病微改革成果,巩固门诊特殊药品保障机制,让更广大人民群众充分享受改革带来的便利和实惠。

（二）持续巩固医保脱贫攻坚成果，让脱贫群众生活更上一层楼。

持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，坚决防范规模性因病返贫。健全防范化解因病致贫返贫风险的长效机制，实施智能筛选、精准识别，做到应保尽保。健全防止返贫致贫监测和帮扶机制，建立健全返贫风险快速发现和响应机制。坚持每月排查脱贫人口、监测对象、民政对象累计自付医疗费用超5000元及普通人员累计自付医疗费用超10000元的情况，提供数据到乡村振兴局等相关部门，联合做好综合帮扶工作，确保困难群众生活水平得到较好的改善。

（三）加大打击欺诈骗保力度，让人民群众“救命钱”更加安全。

持续开展打击欺诈骗保专项整治工作，突出专项整治重点领域，找准靶点，对症施策，不断拓展专项整治行动的广度和深度；应用好医保基金智能监管平台，打造监管新格局，实现医保基金全方位、全流程智能监控；推进医保信用体系建设，协助市医保局实施守信联合激励和失信联合惩戒，促进行业自律；加快构建立体化、全链条、无死角的医保基金监管机制，围绕治理重点内容重点领域，持续强化日常监管，确保实现“三个全覆盖”（即日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查检查全覆盖）；加大宣传曝光力度，规范举报线索办理和奖励机制，多措并举守好人民群众“救命钱”。

（四）推动医药服务供给侧改革，让人民群众享受更多持续深化“三医”联动改革红利。

以医保支付方式为杠杆改革，继续在辖区定点医疗机构建立以DRG 付费为主，按病种、人头、床日等多种付费的多元复合医保支付方式，并常态化制度化开展和落实集中带量采购工作，助力医疗服务价格改革，优化医疗服务比价关系；探索OCR医保待遇智能审核，进一步优化审核程序，提高工作效率。

（五）促进医保基本公共服务均等化，让人民群众办理医保更加高效便捷。

推进自治区医保局“十百千万工程”，巩固南宁市医疗保障经办管理服务规范年建设成果，以加强经办机构监管、规范经办管理服务行为为重点，推进医保经办服务城乡一体化。继续落实《江南区优化四级医疗保障便民服务工作实施方案》，将医保经办服务下沉至乡镇(街道)、村(社区),方便群众在“家门口”直接享受便捷的医保服务。拓展“村医通+”服务,依托村卫生室提供医保结算“一站式”服务，打造15分钟“医保圈”为群众提供更高效更贴心的医疗保障服务。

（六）实施人才打造计划，让人民群众体验到更加正规的医保服务。

积极主动筹划对本级执法人员、各级医保经办人员、定点医疗机构相关人员的业务培训及思想教育，科学安排培训课程，以外请专家讲解+内部优秀人员经验分享的形式开展活动，重点提高执法人员的执法水平、经办人员的业务素质、定点医疗机构的服务水平，打造出过硬的医保人才队伍，从根本上解决医保服务质量不高、医保基金不安全的问题，让广大参保群众享受到更加优质的医保服务体验。

（七）加强组织堡垒建设，让医保事业更好地服务城区经济发展大局。

持续深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，贯彻落实党的二十大精神，统一思想认识，建立完善各种保障体系制度，推进医保行风建设和清廉江南医保建设，营造敢于担当、风清气正的环境，务实工作作风、积极为民解难、落实为民办实事活动，不断提升人民群众对医保服务的满意度。健全党建+医保工作机制，党建引领医保工作为城区经济建设大局服务，聚焦南宁城市新定位（建设面向东盟开放合作的国际化大都市）和重大新使命，为增进民生福祉，提高人民生活品质增光添彩，为打造产城高度融合的现代化城区提供助力。